טיפולים פרא-רפואיים

זכאות לטיפולים פרא-רפואיים לילדים

לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ”ד-1994 זכאים ילדים לקבל טיפולים פרא- רפואיים מקופת החולים בה הם מבוטחים, לפי אבחון הצוות המקצועי בקופה.

מהם טיפולים פרא-רפואיים?

פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, ריפוי בדיבור, טיפול פסיכולוגי, עבודה סוציאלית.

מי זכאי לקבל טיפולים פרא-רפואיים?

ילדים עד גיל 9 זכאים לאבחון ולטיפול על ידי צוות רב מקצועי.
ילדים עד גיל 6 זכאים לטיפול בהפרעות קשב וריכוז או בליקויי למידה.
ילדים שהוגדרו כבעלי נכות סומאטית זכאים לטיפולים פרא- רפואיים עד גיל 18.

מהי נכות סומאטית?

נכות הנגרמת כתוצאה ממחלה או מתהליך הפוגע במערכת העצבים המרכזית וההיקפית, או במערכת שרירי השלד הגורם לנכות תפקודית מתמשכת. הגדרה זו מתייחסת למחלות עם בעיות בהתפתחות כגון: שיתוק מוחין (cp), פגיעות מוחיות המלוות בפיגור שכלי ניכר (אשר הוכר על ידי משרד העבודה והרווחה), מחלות מטבוליות, פגיעות מורכבות באברי חוש המלוות בהפרעות נוירולוגיות סומאטיות אחרות, מומי עמוד השדרה ושלד הפוגעות בהתפתחות, מחלות כרומוזומליות וגנטיות הפוגעות בהתפתחות, ניוון שרירים ודומיהם.
הקביעה של אבחנת “נכות סומאטית” תעשה על ידי רופא מומחה בנוירולוגיה של הילד, בשיקום כללי, או על ידי מנהל יחידה להתפתחות הילד, ובמקרים מסוימים על ידי מומחה לפסיכיאטריה של הילד.

מי הוא הצוות הרב-מקצועי, המבצע את הטיפולים?

רופא מומחה בנוירולוגית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד, פסיכולוג, פיזיותרפיסט, עובד סוציאלי, קלינאי תקשורת, מרפא בעיסוק.

מי הגורם המאשר את קבלת הטיפולים וכמותם?

שירותי אבחון וטיפול יינתנו רק לפי אישור שניתן מטעם קופת חולים, בידי רופא מומחה בנוירולוגית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד .

לכמה טיפולים זכאים הילדים?

ילדים בעלי נכות סומטית זכאים לטיפולים, לפי הצורך הרפואי, ללא הגבלה במספרם.
ילדים בעלי מוגבלויות אחרות זכאים לקבל טיפולים כלהלן:

  • לילדים עד גיל 3 ינתנו טיפולים לפי הצורך הרפואי. תכנית הטיפולים תיקבע על-ידי גורם מקצועי.
  • לילדים בגילאי 3 עד 6 – עד 27 טיפולים בשנה (ובלבד שסך כל הטיפולים שיינתנו בכלל המקצועות האמורים לא יעלה על 54);
  • לילדים גילאי 6 עד 9 – עד 9 טיפולים בשנה (ובלבד שסך כל הטיפולים שיינתנו בכלל המקצועות האמורים לא יעלה על 18).

קופות החולים הרחיבו, באמצעות הביטוחים המשלימים, את מספר הטיפולים הקבוע בחוק ביטוח בריאות. על בעלי הביטוח המשלים לבדוק מה ההסדר הנהוג בביטוח שברשותם.

האם קיימת השתתפות עצמית בעלות הטיפול?

טיפול של צוות רב מקצועי יינתן תמורת השתתפות עצמית של המבוטח. גובה ההשתתפות העצמית נקבע בתוספת לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ומתעדכן מדי שנה בעליית מדד יוקר הבריאות. גם הטיפולים הנוספים, הניתנים באמצעות הביטוח המשלים, כרוכים בתשלום השתתפות עצמית, השונה מביטוח לביטוח. על בעלי הביטוח המשלים לבדוק מה גובה ההשתתפות העצמית הנהוג בביטוח ברשותם.
השתתפות עצמית לא חלה על ילדים שהוגדרו כבעלי נכות סומאטית, אם הם מקבלים את הטיפולים בקופות חולים.
החל מ – 1.8.05, גם חבר קופה, הזכאי לגמלת הבטחת הכנסה, פטור מתשלום השתתפות עצמית.

ממי אני זכאי/ת לקבל את השרות, היכן ותוך כמה זמן?

קופות החולים ייתנו את שירותי הבריאות בעצמן או באמצעות נותני שירותים. שירותי האבחון יינתנו במכון להתפתחות הילד שהכיר בו משרד הבריאות או ביחידה לטיפול התפתחותי, שהכיר בה משרד הבריאות, או בידי עובד בעל תעודת הכרה במעמד שנתן לו משרד הבריאות ושיש לו ניסיון של שנתיים לפחות בעבודה במכון או ביחידה כאמור, והוא עובד על פי תכנית טיפול שהתוו מכון או יחידה כאמור.
ההורים יכולים לבחור מטפל מבין נותני השירותים, שהקופה קשורה איתם. אם קופת החולים קשורה עם יותר מנותן שירותים אחד, הקופה תקבע את הסדרי הבחירה והיקפה.
הטיפול צריך להינתן בזמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגוריו של המטופל. על פי הנחיות משרד הבריאות, זמן ההמתנה לאבחון של ילדים עד גיל 3 לא יעלה על חודשיים, ושל ילדים מעל גיל 3 – על 3 חודשים. זמן ההמתנה לטיפול אחר האבחון ייקבע על-פי שיקול דעת רפואי.

מה קורה אם הילד/ה זכאי/ת לקבל טיפולים פרא-רפואיים גם מכח חוק חינוך מיוחד?

קבלת טיפולים מקופת החולים בה מבוטחים הורי הילד אינו מותנה ואינו תלוי במקום בו הילד לומד ובסל השירותים אותו הוא מקבל במערכת החינוך. הטיפולים הניתנים במסגרת החינוך המיוחד במוסדות לחינוך מיוחד או במסגרת שילוב בבית ספר רגיל, אינם מחליפים את הטיפולים להם זכאים הילדים במסגרת קופת החולים. באופן מעשי, הגורם המקצועי מטעם הקופה מקבל לידיו את תכנית הלימודים האישית (תל”א) שנקבעה לילד במערכת החינוך וכוללת את מספר הטיפולים הפרא- רפואיים וסוגם אותם הילד מקבל בבית הספר. החלטתו המקצועית עשויה להביא בחשבון את העובדה שהילד מקבל טיפולים במערכת החינוך. ברור שאם ילד לא מקבל בפועל במערכת החינוך את הטיפולים להם הוא זקוק, הגורם המקצועי בקופה אינו אמור להתחשב בהם בקביעתו המקצועית.

מה קורה אם הילד/ה שוהה במעון יום טיפולי?

ילד השוהה במעון יום טיפולי כהגדרתו ב”חוק מעונות יום שיקומיים” זכאי לקבל טיפולים פרא-רפואיים במסגרת המעון. החוק קובע שטיפולים אלה יהיו במימון קופת החולים בה רשום הפעוט ויינתנו במעון. אין זכאות נוספת מעבר לטיפולים הניתנים במסגרת המעון.

כיצד ניתן לפעול מול קופת חולים, המסרבת לתת טיפול המגיע בדין?

למרבית הצער, ילדים זוכים לעיתים לממש זכויותיהם רק לאחר מאבק מול קופת החולים, בה הם מבוטחים.
ניתן לפנות לנציבות הקבילות במשרד הבריאות:

  • בכתב, לפי הכתובת: רח’ רבקה 29 ירושלים.
  • בדוא”ל: kvilot@moh.health.gov.il
  • בפקס: 02-5655981
  • בטלפון: 02-681257, בימים א-ה, בין השעות 13:00-15:00
  • בתא קולי, 24 שעות ביממה: 02-5681234

לנציבות אין סמכות לפעול מול קופת החולים, אולם היא יכולה לצייד את ההורים בחוות דעת, העשויה לסייע בפעילות מול הקופה. הורה, המבקש לתבוע את קופת החולים המבטחת, רשאי לפנות לבית הדין האזורי לעבודה באזור מגוריו.